Einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen
Am 24. November 2024 hat die Schweizer Bevölkerung die Reform des Krankenversicherungsgesetzes mit Bezug auf die sogenannte einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) gutgeheissen. Bei der Umsetzung der Reform, die zunächst teilweise im Jahr 2028 in Kraft treten wird, sind die Kantone stark gefordert. Denn EFAS bringt eine grundlegende Neustrukturierung der Rechnungs- und Finanzflüsse mit sich. Eine interne Projektgruppe hat die Umsetzungsarbeit im Kanton Basel-Stadt aufgenommen.
Worum gehts bei EFAS?
Heute werden Behandlungen in der Schweiz je nach Ort unterschiedlich finanziert. Bei stationären Spitalaufenthalten zahlen die Kantone mindestens 55 Prozent der Kosten – im Kanton Basel-Stadt sind es sogar 56 Prozent. Ambulante Behandlungen, also zum Beispiel Arztbesuche oder Eingriffe ohne Übernachtung im Spital, werden dagegen von den Krankenversicherungen bezahlt (abgesehen von der Kostenbeteiligung der Versicherten).
Mit EFAS soll diese duale Finanzierung vereinheitlicht werden. Künftig beteiligen sich die Kantone an allen Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, also sowohl an stationären als auch an ambulanten Behandlungen. Die direkte Finanzierung bzw. Rückerstattung der Kosten an die Leistungserbringer erfolgt allerdings nur noch durch die Versicherer, während die Kantone ihren Anteil indirekt begleichen.
Ab wann gilt die Reform?
Die Reform tritt am 1. Januar 2028 in Kraft. Zunächst gilt sie noch ohne Pflegefinanzierung. Diese wird vier Jahre später, also am 1. Januar 2032, einbezogen. Bis dahin sollen die nötigen Grundlagen für die Kostenberechnung im Pflegebereich erarbeitet werden.
Während einer vierjährigen Übergangsphase wird für jeden Kanton ein Mindestanteil festgelegt, den er an die Gesundheitskosten zahlen muss. Danach gilt schweizweit ein Mindestanteil von 26,9 Prozent. Dieser Wert soll regelmässig vom Bundesrat überprüft werden.
Wie funktioniert die Finanzierung künftig?
Neu bezahlen die Versicherer sämtliche Rechnungen für Leistungen der Grundversicherung direkt. Danach melden sie ihre Rechnungsdaten in zusammengefasster Form an die Gemeinsame Einrichtung KVG. Diese berechnet, welchen Anteil jeder Kanton übernehmen muss, und stellt den Kantonen eine Gesamtrechnung.
Damit die Kantone ihre Zahlungspflicht kontrollieren können, erhalten sie weiterhin die nötigen Informationen. Dazu gehören insbesondere die Einzelrechnungen aus dem stationären Spitalbereich sowie regelmässige Übersichten über Versicherte, für die ein kantonaler Beitrag verlangt wird. So können die Kantone zum Beispiel prüfen, ob eine behandelte Person tatsächlich in ihrem Kanton wohnt.
Warum kann es zu Verschiebungen kommen?
Der Verteilschlüssel der Reform basiert auf Gesundheitskosten aus den Jahren 2016 bis 2019. Wäre EFAS damals eingeführt worden, wäre die Reform ungefähr kostenneutral gewesen. Seither haben sich die Kosten aber verändert, und sie werden sich bis 2028 weiter verändern. Deshalb kann es je nach Kanton zu Mehr- oder Minderbelastungen kommen.
Für den Kanton Basel-Stadt wurden in den Übergangsbestimmungen des Bundesgesetzes für die Übergangszeit folgende Mindestanteile festgelegt (mit Einbezug der Pflegeleistungen):
Für Basel-Stadt würde eine kostenneutrale Umsetzung auf Basis der Zahlen von 2024 etwa einem Finanzierungsanteil von 26 Prozent entsprechen. Das heisst: Im ersten Jahr könnte die Belastung für den Kanton leicht steigen, später aber wieder sinken. Viel hängt davon ab, wie sich ambulante und stationäre Kosten bis 2028 entwickeln.
Welche Arbeiten stehen noch an?
Obwohl EFAS vor allem die Finanzierung neu ordnet, bringt die Reform viele praktische Fragen mit sich. Heute prüfen die Kantone stationäre Spitalrechnungen oft selbst, etwa den Wohnsitz der Patientinnen und Patienten oder die korrekte Anwendung von Tarifen.
Künftig muss geklärt werden, welche Prüfungen die Kantone weiterhin übernehmen, wie die Zusammenarbeit mit Versicherern und Bund aussehen soll und welche Daten dafür nötig sind. Dafür braucht es neue Abläufe, technische Schnittstellen und angepasste Informatiklösungen.
Im Gesundheitsdepartement Basel-Stadt ist vorgesehen, die heutige Softwareplattform Evidence™ eFaktura im Rahmen der Reform zu ersetzen. Gleichzeitig prüfen mehrere Kantone gemeinsame Lösungen. Diese Arbeiten werden von der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) koordiniert. Das Gesundheitsdepartement Basel-Stadt ist in den zwei zuständigen Arbeitsgruppen der GDK zu den Finanz- und Datenflüssen sowie zur Pflegefinanzierung vertreten und bringt seine Anliegen aktiv ein.
Offen sind insbesondere Fragen zum Datenschutz und -zugang, zu den Geldflüssen und zu den Möglichkeiten der Kantone, fehlerhafte Rechnungen zu prüfen und anzufechten. Der Bund will diese Punkte in einer Verordnung regeln, die im Frühjahr 2026 in die Vernehmlassung gehen wird.
Sobald die neuen Prozesse endgültig festgelegt sind und bevor die neue Finanzierungsregelung ab 2028 in Kraft tritt, muss die neue Rechnungsprüfungsplattform im Gesundheitsdepartement Basel-Stadt wie auch in den anderen Kantonen spätestens bis Anfang 2027 bereitstehen, so dass der Daten- und Finanzfluss zwischen den Krankenversicherern, der Gemeinsamen Einrichtung KVG und den Kantonen vorgängig eingehend getestet werden kann.